摘要：伴隨著我國科學(xué)技術(shù)與經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)步，我國開始從文化等方面展開綜合多元化發(fā)展建設(shè)，而與此同時，隨之我國人居生活質(zhì)量水平的不斷提高，人們開始愈來愈關(guān)注公民的健康生命安全健康問題，并且該話題慢慢延伸為各界人士熱切關(guān)注的熱點。本文從現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及工作中存在的不足著手，討論了幾點關(guān)于電子病案在現(xiàn)代病案管理中的應(yīng)用，僅供參考。

　　引言

　　醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)與發(fā)展，實時彰顯出了電子病案的重要地位。電子病案運用數(shù)字化手段將病人信息進(jìn)行整合，相較于以往的紙質(zhì)病案不同的地方在于，紙質(zhì)病案的信息均處于靜止?fàn)顟B(tài)，它是全面借助各種數(shù)字化的功能使病案中的各項功能得以有效拓展，同時又全方位地提高了病案的服務(wù)功能。

　　一、目前醫(yī)院在病案管理方面的現(xiàn)狀與不足分析

　?。ㄒ唬┎“复鎯臻g不足

　　隨著近年來各醫(yī)院紙質(zhì)病例檔案數(shù)量的上升，給醫(yī)院病案儲存工作帶來了巨大的工作壓力。這種形勢下，開始有更多的醫(yī)院采取一些信息化手段來完成病案的管理，并且實現(xiàn)了檔案管理工作實際性輔助管理的需求，然而卻在信息化方面建設(shè)工作上相對滯后，除了缺乏技術(shù)以外，同時還欠缺人才，為此，病案的信息化轉(zhuǎn)化工作難度系數(shù)不斷上升。

　?。ǘ┰疾“复嬖诎踩[患

　　作為最基本的材料，病案必須要被保管得妥善，才更有助于將其實質(zhì)性價值作用徹底發(fā)揮出來。然而目前由于病案數(shù)量比較大的緣故，另其病案信息化建設(shè)又依然處于初期，因此實際工作中時常會遇到各種保管不到位的問題，最終造成病案的丟失、盜竊、損壞或篡改等，這就失去了我們開展醫(yī)院檔案管理工作的意義，并且還容易引發(fā)各種不必要的醫(yī)療糾紛。

　　（三）傳統(tǒng)的管理模式難以適應(yīng)時代發(fā)展的需要

　　現(xiàn)階段許多醫(yī)院都還采用的是比較傳統(tǒng)的病案管理模式，具體的工作流程可以分為：回收→整理→裝訂→分類→上架保存→借閱。但對于這些工作內(nèi)容而言，除了技術(shù)含量低以外，其勞動量又非常大，與此同時，還必須要占用大批量的人力資源[1]。

　?。ㄋ模┎“纲Y源利用率低

　　儲存在病案庫中的患者病案均屬于非常重要的信息資源，鑒于紙質(zhì)病案占據(jù)空間大的緣故，其又容易造成人力資源的浪費，不僅如此，其在檢索或查閱時工作難度也比較大，這就為病案信息的提取及使用增加了難度。許多時候我們只能采取傳統(tǒng)的方式進(jìn)行處理，但這樣卻對資料的使用產(chǎn)生了極大影響，繼而對患者的治療造成了影響，導(dǎo)致患者不能及時掌握自己的醫(yī)療信息。

　　二、電子病案在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用

　　一般情況下，電子病案技術(shù)層都會涉及到患者的個人隱私，因此它的法律作用很顯著。隨著社會的發(fā)展，越來越多的人開始重視自己的隱私保護(hù)問題，而時至今日，病案依然被當(dāng)成是一種法律依據(jù)文件廣泛應(yīng)用，除了在醫(yī)療糾紛取證、社會醫(yī)療保險、交通事故取證、公檢法立案調(diào)查取證等各方面工作中都發(fā)揮著重要的法律憑證作用以外，同時其又綜合在傷殘鑒定、遺產(chǎn)繼承、健康保險等眾多民事以及刑事案件中發(fā)揮著重要作用。為此要求必須要對電子病案的相關(guān)信息安全問題給予特別的重視。

　　在電子病案系統(tǒng)中，電子簽名技術(shù)的運用是以電子形式來替代關(guān)聯(lián)電子病案的簽名者，同時對明確此人并且在獲得認(rèn)可的情況下對此電子病案中包含的信息進(jìn)行鑒別。另外，時間戳服務(wù)器屬于一種建立在PKI（公鑰密碼基礎(chǔ)設(shè)施）技術(shù)之上的時間戳權(quán)威系統(tǒng)，它的作用是向外提供精確并且可信度高的時間戳服務(wù)。該服務(wù)器可以利用精確的時間源及高標(biāo)準(zhǔn)的安全機(jī)制，對系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)于某個時間段具備的存在性或者是與之對應(yīng)的操作中的有關(guān)時間順序進(jìn)行明確繼而給信息系統(tǒng)當(dāng)中時間防抵賴供給特定的基礎(chǔ)服務(wù)。此外它還能在電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中為其提供行之有效的時間認(rèn)證，保證電子病案當(dāng)中信息的合法性（例如醫(yī)囑等）。

　　通常來說，電子病案簽字都包含以下幾種情形：其一為病案簽收，即就是醫(yī)務(wù)人員在寫完電子病案之后用電子簽字來確認(rèn)相關(guān)內(nèi)容；其二由所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)工作者對試用醫(yī)務(wù)人員以及實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病案進(jìn)行審閱和修改，之后例行電子簽字審核即可。第三部分為修改簽字環(huán)節(jié)，修改完電子病案之后會由修改者進(jìn)行簽字同時保留修改痕跡即可生效。利用電子簽名能夠確認(rèn)簽名者的身份，明確簽名者對電子數(shù)據(jù)內(nèi)容的肯定，并且保證原始文件的真實性和完整性。在電子病案中應(yīng)用電子簽名時間戳技術(shù)，不僅能保證儲存信息的機(jī)密性和一致性，同時也能保證電子病案最后行成時的完整性，病案簽名者抵賴電子簽名。如果在能保證電子簽名和時間戳服務(wù)安全性的前提下，通常也可以實現(xiàn)手寫簽名與電子簽名同等的法律效力[2]。

　　立足我國現(xiàn)階段各大醫(yī)院信息化應(yīng)用過程，大部分情況下都是將電子病案數(shù)據(jù)儲存在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫里面，并非所有的數(shù)據(jù)。一般病案數(shù)據(jù)可以系統(tǒng)地分為兩類，其一類屬于文件，另外一類則是數(shù)據(jù)。然而，無論是文件也好或者是數(shù)據(jù)也罷，都必須將其進(jìn)行集中且統(tǒng)一的儲存在一個物理數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。健全較之完善的數(shù)據(jù)安全備份機(jī)制，同時搭配相對完善的加密和審計機(jī)制，用于保障數(shù)據(jù)安全。需要設(shè)定嚴(yán)格的訪問者權(quán)限，只要患者出院歸檔，便要求此患者的所有信息均不可隨意篡改，另外，調(diào)閱和打印的權(quán)限需落實到每一個訪問者及每份文件中去，每一次訪問及調(diào)閱都應(yīng)該由日志記錄下來。

　　需永久性保存處理電子病案。嚴(yán)格規(guī)定患者出院時打印的病歷內(nèi)容，包括體溫單、各類同意書、護(hù)理記錄、出院記錄、手術(shù)和麻醉單記錄、各種同意書、醫(yī)囑單、各種報告單、入院記錄等，另外不予打印其余項目，且打印過后需有電子記錄。待電子病案歸檔之后，必須保留調(diào)閱及復(fù)制來的病案操作痕跡。定義電子病案對外開放的內(nèi)容，并做到區(qū)域醫(yī)療共享或供給患者瀏覽。電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)完成病例文檔質(zhì)控的功能，并且需要有針對性地設(shè)計臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用和臨床科研應(yīng)用及病案統(tǒng)計的專用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，物理分離電子病案系統(tǒng)[3]。

　　結(jié)束語

　　綜上，電子病案實現(xiàn)了病人用互聯(lián)網(wǎng)了解自己醫(yī)療信息的目標(biāo)，并且其作為一種患者的載體，以更好地為醫(yī)護(hù)人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也是目前現(xiàn)代化衛(wèi)生建設(shè)與管理過程的核心標(biāo)志。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]劉明.精細(xì)化管理模式對病案科病案管理質(zhì)量的影響[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2019（5）：380-382.

　　[2]梁一霞.病案管理易發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)與預(yù)防措施探討[J].心血管外科雜志：電子版，2019（4）：59-60.

　　[3]陸白潔，李利.科學(xué)進(jìn)行病案室的管理研究[J].心血管外科雜志：電子版，2019（4）：241-242.

關(guān)注讀覽天下微信， 100萬篇深度好文， 等你來看……