摘要：近年來，閉合性喉外傷發(fā)生率逐年上升，但合并氣管斷裂者罕見。近期急診搶救一例嚴(yán)重閉合性喉氣管外傷合并氣管斷裂的患者，分享其搶救及治療的過程，以期將來為類似急重病例的診治提供經(jīng)驗與思考。

　　隨著社會的發(fā)展及交通的日益發(fā)達(dá)，喉外傷的發(fā)生率逐年增加，喉外傷一般分為閉合性喉外傷和開放性喉外傷，常合并頸部其他組織損傷，約占全身外傷的1%。其中嚴(yán)重的閉合性喉外傷一般伴有喉氣管損傷，而伴隨氣管斷裂及其他軟骨粉碎性骨折等國內(nèi)外罕有報道，近期診治了一例嚴(yán)重閉合性喉氣管外傷合并氣管斷裂的病例，現(xiàn)報告如下，以期將來為類似病例的診治提供經(jīng)驗與思考。

　　病例報告

　　男，29 歲，因騎摩托車被電線勒傷后頸部腫痛、呼吸困難1 小時余入院。就診過程中患者發(fā)音困難、咽痛、不斷咯血，呼吸困難加重。查體：全身皮膚散在擦傷、皮膚破損。左上唇可見一不規(guī)則全層創(chuàng)口，長約1cm。門齒不完全斷裂。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。骨盆擠壓實驗陰性。鼻：鼻根可見擦皮傷，鼻背局部略腫、青紫，鼻中隔不偏，雙下鼻甲不大?；颊弑粍芋w位，不能平臥，平臥后出現(xiàn)Ⅲ度喉梗阻。頸部廣泛皮下氣腫、局部青紫，可觸及捻發(fā)音。右側(cè)頸部可見一長約3cm 斜行擦皮傷。間接喉鏡下會厭形態(tài)正常，上舉良，雙側(cè)披裂充血、表面可見血液，聲門及深部視不見。急診行頸部 CT 見：頸部組織結(jié)構(gòu)紊亂，頸部廣泛皮下氣腫伴縱隔氣腫，聲門區(qū)及聲門上區(qū)顯示較清晰，聲門下至第2 后肋根水平氣管顯示不清，正常結(jié)構(gòu)消失。臨床診斷：閉合性侯外傷、頸部外傷、鼻外傷。急診行局麻氣管切開術(shù)、全麻頸部探查術(shù)，患者不能平臥，取右側(cè)臥位，氣切過程中，患者血氧飽和度下降、血壓下降、躁動、面色發(fā)紺，緊急切開第3-4 氣管環(huán)，插入氣管套管連接呼吸機，患者Ⅳ度喉梗阻得以緩解。待患者情況穩(wěn)定后，患者平臥位行全麻頸部探查術(shù)，見甲狀軟骨粉碎性骨折、部分缺如，環(huán)狀軟骨粉碎性骨折、部分缺如，氣管與甲狀軟骨間完全斷裂分離。術(shù)中探查，聲門上黏膜未見明顯撕裂傷，聲門下黏膜可見明顯撕裂傷，杓狀軟骨未見明顯骨折、脫位，食道完整無明顯損傷。手術(shù)復(fù)位甲狀軟骨，修補聲門下黏膜。將黏膜切緣與甲狀軟骨外膜間斷縫合，充分游離甲狀軟骨斷端及氣管斷端表面組織，清理細(xì)小碎骨，保留并復(fù)位雖骨折但不相連之環(huán)狀軟骨，向上牽拉氣管斷端與甲狀軟骨斷端吻合，對位縫合甲狀軟骨與氣管，逐層縫合，關(guān)閉術(shù)腔。術(shù)后7 天拆線，并更換為金屬氣管套管，嘗試堵管后患者聲音嘶啞，并伴有呼吸困難，行纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者聲帶及披裂外展運動差，雙側(cè)梨狀窩黏膜下淤血。暫不給予拔除氣管套管，3 個月后復(fù)查并行下一步治療。

　　討論

　　閉合性喉氣管外傷是耳鼻咽喉頭頸外科復(fù)雜且嚴(yán)重的急癥，易因早期癥狀不明顯、皮膚無傷口而被延誤治療時機造成嚴(yán)重后果。根據(jù)患者損傷的嚴(yán)重程度、是否合并其他并發(fā)癥及合并癥，我們通常采取不同的治療方式。Fuhrman [1]等根據(jù)喉氣管內(nèi)粘膜、軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷情況進行了如下分度:Ⅰ度為黏膜輕度水腫或血腫，甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷。Ⅱ度為Ⅰ度+輕度黏膜裂傷，環(huán)狀軟骨無損傷，甲狀軟骨單發(fā)骨折，無錯位，環(huán)杓關(guān)節(jié)無損傷。 Ⅲ度為粘膜嚴(yán)重撕裂傷，甲狀軟骨多發(fā)骨折，有錯位，環(huán)狀軟骨單發(fā)骨折，無錯位，環(huán)杓關(guān)節(jié)有脫位。Ⅳ度為Ⅲ度+環(huán)狀軟骨多發(fā)骨折有錯位。Ⅴ度為黏膜或軟骨有缺損，喉氣管斷裂。處理原則：Ⅰ、 Ⅱ度主要為保守治療，Ⅱ度觀察呼吸情況，必要時行氣管切開術(shù)。 Ⅲ度為手術(shù)探查+黏膜軟骨復(fù)位+氣管切開術(shù)。Ⅳ度為Ⅲ度+喉氣管內(nèi)固定擴張。Ⅴ度為Ⅳ度+斷端吻合+缺損區(qū)皮瓣修復(fù)術(shù)[2]。

　　當(dāng)患者頸部受到外傷后，常表現(xiàn)為聲音嘶啞或失聲、頸部及咽喉疼痛、咯血及呼吸困難等，檢查發(fā)現(xiàn)頸部皮膚完整有腫脹及瘀斑、頸部可觸及捻發(fā)音，嚴(yán)重時皮下氣腫可擴展到下頜下、面部、胸、腰等部位。頸部觸診可有壓痛，嚴(yán)重者可觸及軟骨碎塊或喉及氣管環(huán)標(biāo)志消失，則可明確閉合性喉外傷的診斷。間接喉鏡或纖維喉鏡、喉部CT 檢查可明確喉部黏膜及聲帶的損傷程度，喉軟骨有無骨折、錯位，喉腔內(nèi)有無黏膜撕脫、黏膜下血腫及外傷后喉阻塞的情況。若患者就診過程中明確頸部外傷后出現(xiàn)失聲、不斷咯血及進行性呼吸困難的情況，查體可觸及明顯的皮下氣腫，我們就應(yīng)當(dāng)警惕喉氣管損傷的可能，緊急行頸部CT 檢查，明確損傷情況后立即行氣管切開術(shù)挽救患者生命。

　　在建立氣道時，選擇經(jīng)口氣管插管還是氣管切開，尚存在爭議，但多數(shù)學(xué)者傾向于行氣管切開術(shù)，因為外傷后喉組織結(jié)構(gòu)紊亂，若存在軟骨骨折、軟骨塌陷、喉黏膜水腫等插管不但不易成功，還可能加重喉內(nèi)黏膜的損傷，形成假道，尤其對于氣管斷裂的患者，插管可增加窒息風(fēng)險。柴峰、董雅萌等認(rèn)為選擇低位氣管切開術(shù)在保持呼吸道通暢的同時，還可以減少下呼吸道感染，更有利于喉部傷勢的恢復(fù)及愈合。

　　閉合性喉氣管外傷常見的并發(fā)癥為喉氣管狹窄，對于喉部黏膜嚴(yán)重撕裂、環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨粉碎性骨折或混合性骨折并有移位的患者，在頸部探查手術(shù)時應(yīng)放置喉擴張膜以防止喉狹窄，一般置膜時間為16-30 天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。本病例因嚴(yán)重程度極為罕見，患者病情危重，Ⅰ期手術(shù)主要給予氣管切開+頸部探查+甲狀軟骨氣管端端吻合術(shù)，后期將繼續(xù)給予進一步的修復(fù)手術(shù)，對于此類患者聲門上黏膜未見明顯撕裂傷Ⅰ期手術(shù)放置喉膜擴張是否是必需的及根據(jù)不同損傷情況放置喉膜的時間如何確定都是我們在臨床實踐中應(yīng)該思考并積累經(jīng)驗的。因此，在閉合性喉氣管外傷患者的診治過程中，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)觀察患者的臨床表現(xiàn)及體征，完善間接喉鏡、纖維喉鏡及頸部CT 等檢查，明確患者病情嚴(yán)重程度，是否應(yīng)盡早行氣管切開及頸部探查術(shù)、喉擴張術(shù)等治療，對于該病的治療及預(yù)后尤為重要。雖然閉合性喉外傷的急救與手術(shù)已取得了很大的進步，但對喉氣管支架損傷的修復(fù)與嗓音的恢復(fù)、喉氣管狹窄的治療仍有更多需要研究和探討的空間。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]路學(xué)美，張世紅，沈玲閉合性喉氣管損傷診斷與治療探討．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11：1 65—1 66．

　　[2]劉志 , 秦曉雯 , 周凱 , 等 . 閉合性喉外傷的臨床特征及處理方法 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 , 2020, 30(4): 124-125.

　　作者簡介：趙丹 碩士研究生在讀 研究方向：耳及側(cè)顱底科學(xué)通信作者：湯勇 博士、主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師 研究方向：耳及側(cè)顱底科學(xué)

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