我院從2011年6月立項(xiàng)建設(shè)銀醫(yī)卡系統(tǒng)，同年8月部署第一個(gè)版本，其后不斷更新完善，至今已經(jīng)走過了6個(gè)年頭。當(dāng)前，在我院將轉(zhuǎn)向虛擬診療卡脫離物理卡的時(shí)期（醫(yī)?？ǔ猓?，回顧當(dāng)年系統(tǒng)建設(shè)時(shí)的一些思考，包括了就診卡介質(zhì)的選擇、流程優(yōu)化的手段等，現(xiàn)在看來仍有一定的參考價(jià)值。

　　關(guān)于流程與介質(zhì)選擇

　　當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)普遍采用“押金模式”，有醫(yī)院自行發(fā)卡并交押金的方式，也有采用銀行卡交押金的方式，押金多限于院內(nèi)信息系統(tǒng)使用。這個(gè)模式在幾年前我們做過大致測(cè)算，平均下來增加了近一次交費(fèi)動(dòng)作，根本原因是“押金模式”會(huì)增加“交”“退”押金兩個(gè)動(dòng)作，當(dāng)超過半數(shù)患者為初次就診的話，平均下來就增加了1次費(fèi)用處理，雖然押金卡便捷了院內(nèi)交費(fèi)處理，但退押金這個(gè)處理總是難以便捷的。

　　對(duì)于“卡”這個(gè)關(guān)鍵介質(zhì)，我們選取了當(dāng)時(shí)市面上比較流行的幾種卡，確定卡必須具備幾個(gè)核心要素：身份標(biāo)示能力、支付能力、業(yè)務(wù)場(chǎng)景覆蓋率。通過分析可以得到：押金的本質(zhì)是使得“卡”這個(gè)介質(zhì)具備了支付能力，只不過這種支付能力局限于特定醫(yī)院信息系統(tǒng)這個(gè)范圍內(nèi)?；颊邚?fù)診率直接決定交押金的頻率，復(fù)診率越高則這個(gè)行為占比就越小。

　　選擇銀行卡作為介質(zhì)有幾個(gè)主要考慮：（1）銀行卡具有普遍性，覆蓋人群廣；（2）銀行卡具有身份唯一標(biāo)示性，滿足就診時(shí)的身份標(biāo)示需求；（3）銀行卡具有支付功能，滿足就診時(shí)的支付需求，省去攜帶現(xiàn)金或頻繁轉(zhuǎn)賬的麻煩；（4）醫(yī)院省去發(fā)卡環(huán)節(jié)，節(jié)省雙方的時(shí)間成本和資金成本，擺脫了不同醫(yī)院不同卡的痛苦現(xiàn)狀。

　　相比之下，其他卡不如銀行卡更有優(yōu)勢(shì)，比如：非金融智能卡中的社?？ǜ采w率不夠，且機(jī)具使用靈活性不夠；身份證又不具備支付能力等。

　　擁堵環(huán)節(jié)分析及解決手段

　　采用銀醫(yī)卡系統(tǒng)的目標(biāo)是提升患者就醫(yī)效率和就醫(yī)體驗(yàn)，必須在解決“排隊(duì)”上下工夫，在信息系統(tǒng)研發(fā)之前，我們先細(xì)致地分析了門診就醫(yī)流程中的擁堵點(diǎn)。

　　經(jīng)過分析，我們認(rèn)為擁堵點(diǎn)大致在四類環(huán)節(jié)：掛號(hào)環(huán)節(jié)、診室就診環(huán)節(jié)、窗口繳費(fèi)環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)（又分為取藥、抽血、檢查等不同場(chǎng)景）。毫無疑問，擁堵的根本原因都是因?yàn)獒t(yī)院提供的即時(shí)服務(wù)能力不夠?qū)е碌?，這四類擁堵點(diǎn)分別因?yàn)閽焯?hào)窗口不夠、接診醫(yī)生不夠、收費(fèi)窗口不夠、發(fā)藥窗口不夠、擺藥機(jī)器不夠、抽血護(hù)士不夠、檢查機(jī)器不夠、技師不夠等原因。提供足夠的服務(wù)能力可從根本上解決擁堵，但在現(xiàn)有服務(wù)能力不能大幅提升的情況下，就需要尋求其他解決方案。

　　通過分析就診人群的情況，存在明顯的波峰波谷特征。假設(shè)15000人次/天的門診量，60%的患者上午來院，而其中又有70%患者早晨8點(diǎn)前來院，則有6300人。如果窗口掛號(hào)2人/分鐘，則50個(gè)掛號(hào)窗口63分鐘才能消化完，而這每分鐘100個(gè)患者到達(dá)診室時(shí)，考慮每個(gè)患者5分鐘就診，則需要500個(gè)診室同時(shí)接診才能保證不排隊(duì)。很顯然這需要提供巨大的服務(wù)能力，但是拉長(zhǎng)到全天7個(gè)小時(shí)的服務(wù)時(shí)間（8：00-12：00am，2：00-5：00pm）看，15000人門診量平均每分鐘36人，與峰值的服務(wù)能力差距巨大。因此解決擁堵除了提升服務(wù)能力的途徑外，另一種途徑是解決患者潮汐式到達(dá)的問題，當(dāng)然對(duì)于檢查設(shè)備、技師等與患者潮汐式到達(dá)關(guān)系不大的環(huán)節(jié)則只有增加服務(wù)能力才能解決。

　　患者潮汐式到達(dá)的源頭在掛號(hào)環(huán)節(jié)，解決的關(guān)鍵是要平滑患者到達(dá)曲線，需要做兩個(gè)工作：其一掛號(hào)處理不能集中在開始上班那短短一兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，其二患者不能集中到達(dá)診室，也就是說掛號(hào)和分診兩個(gè)業(yè)務(wù)處理場(chǎng)所盡可能不要放在院內(nèi)，通過院外服務(wù)來完成掛號(hào)和分診是關(guān)鍵。我們利用自助設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)來提供院內(nèi)院外7×24小時(shí)的服務(wù)，并在掛號(hào)的同時(shí)完成分診安排。“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下，醫(yī)院院內(nèi)服務(wù)院外化是其最重要的趨勢(shì)之一，而在院外服務(wù)能力上，押金卡的覆蓋率和適應(yīng)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如銀行卡（或有支付能力的電子卡）。當(dāng)然，提到院內(nèi)服務(wù)院外化就需要院內(nèi)資源向院外開放，這涉及到安全等諸多問題。

　　除了患者潮汐式到達(dá)外，患者擁堵的另一個(gè)重要原因是就診過程中患者在門診不同區(qū)域之間的多次流動(dòng)，如一層掛號(hào)后到五層就診，之后到二層繳費(fèi)，再去三層取藥或四層做檢查，等不到電梯、找不到窗口等問題持續(xù)困擾患者。解決這個(gè)問題的手段是在患者就診的區(qū)域（如候診區(qū)、抽血區(qū)、取藥區(qū)、檢查科室等）提供一站式綜合服務(wù)，這樣既提升了整體服務(wù)能力，也減少了患者流動(dòng)，能有效緩解擁堵。

　　一站式綜合服務(wù)的內(nèi)容盡可能多，比如復(fù)診預(yù)約、檢查預(yù)約、掛號(hào)、取號(hào)、取報(bào)告、繳費(fèi)、就診報(bào)到、就診指南、取藥報(bào)到、打印發(fā)票等等。一站式服務(wù)并不是將所有服務(wù)集中在一個(gè)機(jī)器上來實(shí)現(xiàn)，而是需要有選擇性地歸類配置到不同機(jī)器，但這些機(jī)器應(yīng)相對(duì)集中放置在一個(gè)區(qū)域。為了進(jìn)一步提升效率，還需要對(duì)一些特殊流程做定制化的處理，如產(chǎn)科的圍產(chǎn)保健、血透、放化療等等。提供一站式綜合服務(wù)需要盡可能區(qū)域集中、盡可能采用自助系統(tǒng)、盡可能移動(dòng)化。

　　即時(shí)服務(wù)能力不足會(huì)導(dǎo)致?lián)矶拢绻軌虬逊?wù)時(shí)間延長(zhǎng)（即把服務(wù)的時(shí)限性要求降低）則能夠提供更好的服務(wù)體驗(yàn)和更短的等候時(shí)間，這就是預(yù)處理的價(jià)值。比如預(yù)擺藥處理，能夠?yàn)閿[藥處理多爭(zhēng)取一小段時(shí)間，雖然總的服務(wù)量沒有增加，但是單個(gè)任務(wù)的服務(wù)時(shí)間延長(zhǎng)了，患者等候時(shí)間會(huì)縮短。預(yù)處理的流程在醫(yī)院很多環(huán)節(jié)都可以開展，不過需要工作人員認(rèn)真分析各自醫(yī)院具體的業(yè)務(wù)場(chǎng)景才能實(shí)現(xiàn)，這是個(gè)長(zhǎng)期化的、精細(xì)化的過程，不過其價(jià)值是巨大的。

　　通過對(duì)比兩個(gè)模式可以知道：交押金本質(zhì)上是將患者標(biāo)示卡（多數(shù)院內(nèi)部發(fā)行）轉(zhuǎn)變?yōu)楹矸輼?biāo)示的支付卡，兩種模式無本質(zhì)區(qū)別；銀行支付卡有更高的覆蓋率，具備院外業(yè)務(wù)處理能力，方便院內(nèi)業(yè)務(wù)向院外延伸；院外掛號(hào)、患者分時(shí)到達(dá)能夠平均分配服務(wù)需求，降低對(duì)即時(shí)服務(wù)能力的要求；一站式綜合服務(wù)可以減少人員流動(dòng)，提升服務(wù)體驗(yàn)；大量自助系統(tǒng)增強(qiáng)了業(yè)務(wù)服務(wù)能力；有價(jià)值的預(yù)處理有效增加了服務(wù)時(shí)間，能提升服務(wù)質(zhì)量。

　　最后，通過多年的銀醫(yī)卡系統(tǒng)建設(shè)，也有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）身份標(biāo)示、支付能力、覆蓋率是選擇介質(zhì)的基礎(chǔ)，現(xiàn)在有了電子就診卡這種更好的選擇，脫離了物理卡的諸多限制；（2）信息系統(tǒng)采用哪種模式應(yīng)符合醫(yī)院實(shí)際情況；（3）任何模式面臨的醫(yī)療服務(wù)問題都是共性的，即時(shí)服務(wù)能力不夠是根源；（4）技術(shù)方案的選擇應(yīng)放在流程優(yōu)化之后，用來支撐優(yōu)化后的流程；（5）用戶體驗(yàn)在于信息處理的不斷精細(xì)化和個(gè)性化?？偨Y(jié)起來，我院銀醫(yī)卡系統(tǒng)就是充分利用信息技術(shù)來支持流程優(yōu)化的一個(gè)生動(dòng)例子。

　　中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室主任 劉敏超

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