隨機化試驗可以廣泛的歸類為解釋性試驗或?qū)嵱眯栽囼灐?/p>

　　解釋性試驗回答的問題是：“這種干預(yù)在理想條件下能起作用嗎？”，而實用性試驗提出的問題是：“這種干預(yù)在通常條件下起作用嗎？”當(dāng)然，通常條件取決于具體的環(huán)境。在英國，期刊中報道的Harvey等人實施的CALORIES試驗研究了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效力與早期腸外營養(yǎng)的臨床效力的比較，試驗在危重患者身上實施，這些患者對于腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的輸送路徑都沒有禁忌癥。這次試驗由國家衛(wèi)生研究所的健康技術(shù)評估計劃委托和資助，在設(shè)計和實施上都具有實用性。

　　為了最大限度的發(fā)現(xiàn)兩個群組之間的差異，設(shè)計解釋性試驗的研究人員可以選擇營養(yǎng)不良的患者、采用雙模擬法保持盲性、形成接近完美的合規(guī)、并且通過裁定非死亡結(jié)果來將隨機誤差和系統(tǒng)化誤差最小化。雖然解釋性試驗具有啟發(fā)性，但是往往高估實踐中觀察到的治療效果。因此，國民醫(yī)療服務(wù)體系希望了解早期營養(yǎng)的實際后果與早期腸外營養(yǎng)的實際后果之間的差異。

　　“盡可能使用腸道”這句諺語是有生理學(xué)依據(jù)的，其中一個事實依據(jù)就是，機理研究中觀察到了腸內(nèi)營養(yǎng)起到的增強免疫能力的作用。此外，通過腸內(nèi)路徑輸送營養(yǎng)往往更加方便，間接證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)的及早啟動使得感染率比晚期啟動更低。但是，腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動和維持面臨許許多多的障礙，包括治療的其他方面優(yōu)往往優(yōu)先于營養(yǎng)、重癥監(jiān)護室內(nèi)供給泵和腸內(nèi)配方的短缺、供給管道堵塞、重新插入延誤、因為腸道殘余量、嘔吐或呼吸的原因而暫停營養(yǎng)物輸送、喂養(yǎng)不耐受患者的小腸梗阻以及與營養(yǎng)學(xué)家的協(xié)商不充分。

　　靜脈營養(yǎng)可能比腸內(nèi)營養(yǎng)更加可靠、更好的滿足熱量需求而且得到更好的結(jié)果嗎？腸外營養(yǎng)和感染風(fēng)險增加之間的關(guān)聯(lián)如今可能因為中心靜脈導(dǎo)管的當(dāng)代管理和高血糖癥的避免而減弱。在對13次腸外營養(yǎng)的一次元分析中（與Harvey等人在其研究報告的補充附錄中提供的腸內(nèi)營養(yǎng)相比較），接受腸外營養(yǎng)的患者的死亡率沒有顯著降低（相對風(fēng)險，0.82；95%置信區(qū)間[CI]，0.60至1.11），而在9次試驗的元分析中（分析是在愿意治療的原則上實施），存在有利于腸外營養(yǎng)的顯著好處（優(yōu)勢率，051；95%置信區(qū)間，0.27至0.97）。因此，Harvey等人假設(shè)腸外營養(yǎng)在CALORIES試驗中會優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　腸外營養(yǎng)的使用和時間安排方面的實踐存在顯著的差異，指導(dǎo)準則提供了不同的建議。歐洲指導(dǎo)準則建議在入院后48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，前提是腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌癥，或者患者存在喂養(yǎng)不耐受問題。北美洲的指導(dǎo)準則通常建議在患者進入重癥監(jiān)護室的第一周之后開始腸外營養(yǎng)。針對敗血癥患者的國際指導(dǎo)準則建議在第一周內(nèi)只采用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是僅采用腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合。

　　在CALORIES試驗中，英國33間重癥監(jiān)護室內(nèi)的研究人員采用了24小時電話隨機化系統(tǒng)、根據(jù)愿意治療的原則實施了分析，并且進行了成功的跟進。工作人員采用公認的指導(dǎo)準則監(jiān)測了營養(yǎng)充分性和營養(yǎng)并發(fā)癥。選定的現(xiàn)場制定了包含血清葡萄糖指標（<180mg/分升[10mmol/升]）的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的使用規(guī)則以及感染預(yù)防方法的使用規(guī)則。這些現(xiàn)場致力于遵守規(guī)約、篩查記錄以及及時提交數(shù)據(jù)，其中及時提交數(shù)據(jù)對于合法安全性監(jiān)測最為關(guān)鍵。

　　平均而言，營養(yǎng)支持在患者進入重癥監(jiān)護室后的24小時內(nèi)開始。目標攝入量為每天每千克體重25kcal，這個指標針對處于體重指標極點的患者而制定。蛋白質(zhì)卡路里量、產(chǎn)品選擇和補充劑的使用通過本地規(guī)范確定。值得一提的是，現(xiàn)場實現(xiàn)了相似的蛋白質(zhì)和卡路里攝入，遵從率也相似，但是腸外營養(yǎng)小組中的患者接受了更多的微量營養(yǎng)素，尤其是硒。但是，腸外營養(yǎng)能夠確保更好的營養(yǎng)輸送這一假設(shè)條件沒有被實現(xiàn)。

　　如今，許多營養(yǎng)試驗都評估死亡率和獲得性感染，這些是自2007年以來在重癥監(jiān)護室中實施的隨機化試驗中最常用的主要結(jié)果。在CALORIES試驗中，90天之前的每個預(yù)先規(guī)定的時點上，在感染率或死亡率方面沒有觀察到顯著的群組之間的差異?？梢灶A(yù)測側(cè)是，腸內(nèi)營養(yǎng)群組中的患者發(fā)生了更頻繁的嘔吐、具有更高的平均腸道殘余量，而且接受了更多的腸胃動力藥。

　　研究樣本的概況能夠解釋兩個群組中的相似結(jié)果嗎？雖然患者面臨著高死亡風(fēng)險（80%的患者接受了機械通風(fēng)或血管加壓藥），但是90%的患者沒有營養(yǎng)不良（以體重指數(shù)和近期體重減少為依據(jù)定義）。主觀上，13%的患者營養(yǎng)不良。采用計分系統(tǒng)來識別哪些患者最具營養(yǎng)響應(yīng)性的做法可以用于未來解釋性試驗。但是，營養(yǎng)輸送（原始的基本生命支持）顯然需要在更加實用性的試驗中進行評估。

　　CALORIES試驗將重要的思路結(jié)合到復(fù)雜的證據(jù)中，為重癥監(jiān)護室中的營養(yǎng)支持實踐提供了依據(jù)。在沒有營養(yǎng)輸送路徑禁忌癥的患者中，如果以相似的卡路里和蛋白質(zhì)劑量及早開始腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，臨床結(jié)果似乎是相似的。試驗中沒有發(fā)現(xiàn)與唯一及早腸外營養(yǎng)有關(guān)的好處，這對之前小規(guī)模試驗中有關(guān)好處的過高估計提出了質(zhì)疑。與此同時，有關(guān)危重疾病期間的營養(yǎng)支持路徑的臨床決策可能會繼續(xù)受到可獲性、可達性、個體營養(yǎng)需求的評估、成本認知和通行實踐的影響。

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