根據(jù)經(jīng)濟(jì)分析局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，5月，媒體廣泛報(bào)道稱美國(guó)2014年前三個(gè)月的醫(yī)療支出與上一季度相比以年化增長(zhǎng)率10%左右的速度增長(zhǎng)。當(dāng)時(shí)看來，似乎2009年開始的連續(xù)5年的近4%的增長(zhǎng)速度被兩位數(shù)的增長(zhǎng)速度終結(jié)。但是，兩個(gè)月后，經(jīng)濟(jì)分析局修訂的數(shù)據(jù)顯示了顯著的變化：第一季度醫(yī)療支出實(shí)際以0.9%的年速率下降。

　　這兩個(gè)估計(jì)數(shù)值之間的顯著差異受到增長(zhǎng)率計(jì)算方法的高度影響。2014年第一季度的醫(yī)療支出與2013年第四季度的醫(yī)療支出比較，變化百分比被轉(zhuǎn)化為復(fù)合年增長(zhǎng)速率。另外一種方法就是將2014年第一季度醫(yī)療支出與2013年第一季度的醫(yī)療支出比較。這種計(jì)算方法涵蓋整年的變化，通常具有卓越的信噪比。將這種方法運(yùn)用于經(jīng)濟(jì)分析局的數(shù)據(jù)就可以將兩個(gè)估計(jì)數(shù)值更加接近——從最初的6.3%，修訂為3.5%——但是二者仍然差異很大，必須要加以解釋。

　　健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家預(yù)計(jì)2014年的醫(yī)療支出會(huì)大幅度上漲，原因是《平價(jià)醫(yī)療法》下的保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大，以及（在較小的程度上）2008年和2009年嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)衰退后的復(fù)蘇。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）剛剛發(fā)布的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示2014年預(yù)計(jì)增長(zhǎng)率為5.6%，而2013年的增長(zhǎng)率為3.6%，這一增長(zhǎng)的主要原因是保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大以及經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。

　　從這個(gè)角度來看，經(jīng)濟(jì)分析局最初估計(jì)的6.3%的第一季度增長(zhǎng)率與預(yù)期大致相符。這并不令人驚訝，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)分析局分析師在得出初步估計(jì)值時(shí)不清楚保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大如何影響第一季度醫(yī)療支出。修訂后的3.5%的增長(zhǎng)率結(jié)合了季度服務(wù)調(diào)查（QSS）今年6月發(fā)布的數(shù)據(jù)。雖然第二個(gè)估計(jì)值應(yīng)該比第一個(gè)估計(jì)值更加準(zhǔn)確，但是它也更加令人驚訝。當(dāng)數(shù)百萬人正在獲得醫(yī)療保險(xiǎn)而且經(jīng)濟(jì)連續(xù)增長(zhǎng)了六個(gè)年頭時(shí)，醫(yī)療支出增長(zhǎng)率為什么應(yīng)該保持不變呢？

　　首先考慮保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大造成的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心預(yù)計(jì)，900萬人（約占美國(guó)人口的3%）在2014年將獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。作為經(jīng)驗(yàn)法則，對(duì)于獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的人，醫(yī)療支出翻倍。如果這900萬人存在一般醫(yī)療需求，可以預(yù)計(jì)，他們?cè)趪?guó)家醫(yī)療支出中的份額將從1.5%增長(zhǎng)到3%，因?yàn)樗麄冏罱K的醫(yī)療支出份額應(yīng)該與他們?cè)诳側(cè)丝谥兴嫉谋壤嗤?，他們的初始份額應(yīng)該為這個(gè)比例的一半。這種改變會(huì)給2014年醫(yī)療支出的增長(zhǎng)率增加1.5個(gè)百分點(diǎn)。鑒于這些剛獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的人（年齡都小于65歲）的醫(yī)療需求可能略低于平均水平，這一增長(zhǎng)可能略低于1.5個(gè)百分點(diǎn)。然而，令人驚訝的是，修訂的數(shù)據(jù)表明第三季度增長(zhǎng)率根本沒有增長(zhǎng)。

　　這種水平增長(zhǎng)的潛在原因有兩個(gè)。首先，與保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大有關(guān)的醫(yī)療支出的增長(zhǎng)在第一季度較小，因?yàn)椤镀絻r(jià)醫(yī)療法》下的注冊(cè)有許多都發(fā)生在該季度末，甚至是更早加入醫(yī)療保險(xiǎn)的人也沒有立即開始發(fā)生醫(yī)療支出。其次，這一較小的增長(zhǎng)被醫(yī)療支出的下降抵消，下降的原因是冬季異常寒冷，使得人們不愿意離開家尋求醫(yī)療服務(wù)。接下來，考慮經(jīng)濟(jì)的影響。醫(yī)療支出與長(zhǎng)期（實(shí)際人均）經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緊密關(guān)聯(lián)，它在1980年到2007年期間始終占到長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的大約四分之一。

　　但是，醫(yī)療支出對(duì)短期經(jīng)濟(jì)波動(dòng)（商業(yè)周期）的反應(yīng)很緩慢而且具有遞增性，其影響會(huì)延續(xù)多年。一些影響是直接而且明顯的，比如在經(jīng)濟(jì)衰退期間失去雇主資助的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨后在經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇期間又發(fā)生增長(zhǎng)。更長(zhǎng)期的影響與公共付款人和私人付款人的成本控制措施的時(shí)間安排和強(qiáng)度。

　　經(jīng)濟(jì)衰退期間稅收收入的下降給國(guó)家政府和聯(lián)邦政府產(chǎn)生壓力，迫使他們控制醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助支出。在私營(yíng)部門，需求疲軟促使企業(yè)嚴(yán)格控制員工薪酬，并且對(duì)保險(xiǎn)商施壓，以限制保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)。一些影響（比如沒有失去保險(xiǎn)的人的醫(yī)療支出的顯著下降）還沒有被完全認(rèn)識(shí)到。這些影響往往在經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇期間逆轉(zhuǎn)，但是這種逆轉(zhuǎn)的可能時(shí)間難以確定，尤其是對(duì)最近的經(jīng)濟(jì)衰退而言，因?yàn)樽罱慕?jīng)濟(jì)衰退非常嚴(yán)重而且復(fù)蘇緩慢。

　　“實(shí)際人均醫(yī)療支出和經(jīng)濟(jì)衰退的深遠(yuǎn)影響”這個(gè)圖中闡述了這個(gè)最后一點(diǎn)，在這幅圖中，實(shí)際人均醫(yī)療支出自經(jīng)濟(jì)衰退開始以來的趨勢(shì)與兩個(gè)替代情景進(jìn)行了比較：經(jīng)濟(jì)衰退沒有發(fā)生的情況下的估計(jì)路徑，以及醫(yī)療支出立即而且完全針對(duì)經(jīng)濟(jì)衰退及其后期影響作出調(diào)整的情況下的估計(jì)路徑。沒有發(fā)生經(jīng)濟(jì)衰退的情況下的估計(jì)路徑假設(shè)衰退前的實(shí)際人均經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)繼續(xù)下去，醫(yī)療支出繼續(xù)占到經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的四分之一。完全調(diào)整情景下的估計(jì)路徑將這個(gè)四分之一份額應(yīng)用于實(shí)際經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。2007年到2009年期間，這個(gè)方面的初次顯著下降（-600美元）反映出經(jīng)濟(jì)衰退期間實(shí)際人均國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的顯著下降(-2400美元)。2009年以來緩慢的向上增長(zhǎng)路徑反映出了令人失望的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，實(shí)際人均GDP直到近期才恢復(fù)到2007年的水平，而且沒有表現(xiàn)出回到經(jīng)濟(jì)衰退前預(yù)期的長(zhǎng)期路徑的跡象。這幅圖表明了從衰退前路徑下行的醫(yī)療支出預(yù)期逐漸調(diào)整朝著面向當(dāng)前經(jīng)濟(jì)狀況的完全調(diào)整發(fā)展。剩余的調(diào)整缺口表明，雖然我們已經(jīng)經(jīng)歷了5年的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，但是經(jīng)濟(jì)仍然對(duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生下行壓力。

　　這一趨勢(shì)對(duì)于2014年后期的醫(yī)療支出有何暗示呢？雖然仍然存在重大的不確定性，但是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心做出的900萬成年人將獲得保險(xiǎn)的預(yù)測(cè)似乎與近期的證據(jù)一致。這一保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大應(yīng)該推動(dòng)醫(yī)療支出增長(zhǎng)率向5%靠近。我在上文中闡述過，現(xiàn)在預(yù)計(jì)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有關(guān)的醫(yī)療支出的任何凈增長(zhǎng)還為時(shí)過早。另外一個(gè)加速來源是處方藥支出，這一支出在過去的幾個(gè)月來一直在以兩位數(shù)的速度增長(zhǎng)，因?yàn)閷＠狡诋a(chǎn)生的成本節(jié)約額在下降，而特種藥品的支出在增長(zhǎng)。這一增長(zhǎng)會(huì)給總體醫(yī)療支出增長(zhǎng)率增加0.5個(gè)百分點(diǎn)或更高，將其推高到5.5%。

　　雖然這個(gè)數(shù)值存在重大的不確定性，但是2014年醫(yī)療支出的加速似乎是必然的。第二季度的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告表明保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大正在產(chǎn)生預(yù)期的影響：免費(fèi)醫(yī)療減少、收入增加，患者人數(shù)增加。然而，季度服務(wù)調(diào)查發(fā)布的9月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2014年第2季度的總體醫(yī)療服務(wù)支出沒有加速，醫(yī)師服務(wù)支出增長(zhǎng)幅度很小（處方藥被排除在季度服務(wù)調(diào)查之外，因?yàn)樘幏剿幨巧唐?，而不是服?wù)）。即使支出在最后兩個(gè)季度達(dá)到5.5%的增長(zhǎng)速度，全年的增長(zhǎng)似乎不可能大大超過5%。

　　雖然2014年可能是另外一個(gè)醫(yī)療支出減速增長(zhǎng)的年份，但是虛弱的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇表明，醫(yī)療支出的控制近期將仍然面臨很大的壓力。

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