自?shī)W巴馬總統(tǒng)2009年上臺(tái)后，開(kāi)始推行美國(guó)新的醫(yī)療改革，稱為奧巴馬醫(yī)改，目前改革進(jìn)行過(guò)程也是阻力重重。其實(shí)美國(guó)歷史上經(jīng)歷了很多次的醫(yī)療改革，我們今天就來(lái)談一談美國(guó)醫(yī)改的歷程。

　　1912年，前總統(tǒng)西奧多·羅斯福（Theodore Roosevelt）重新參加總統(tǒng)選舉，代表進(jìn)步黨（Progressive Party），提出全民醫(yī)療保險(xiǎn)、婦女選舉權(quán)、產(chǎn)業(yè)工人安全工作條件等社會(huì)主張。結(jié)果老羅斯福被伍德羅·威爾遜（Woodrow Wilson）擊敗，美國(guó)第一次全民醫(yī)療保險(xiǎn)的建議于是也出師未捷身先死。

　　1920年8月，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association，簡(jiǎn)稱AMA）通過(guò)大會(huì)決議，反對(duì)任何形式的“強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)”（Compulsory Health Insurance），即全民醫(yī)療保險(xiǎn)。1934年，民主黨的弗蘭克林·羅斯福（Franklin D. Roosevelt）總統(tǒng)和民主黨控制的國(guó)會(huì)起草討論社會(huì)保障法（The Social Security Act），準(zhǔn)備為正在經(jīng)濟(jì)大蕭條之中的美國(guó)人提供殘障保險(xiǎn)、失業(yè)補(bǔ)助、退休金等各種社會(huì)保障，作為“羅斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民醫(yī)療保險(xiǎn)部分由于AMA的強(qiáng)烈反對(duì)，被擔(dān)心會(huì)影響整個(gè)法案的通過(guò)而被撤出最后的法案。

　　1945年4月羅斯福總統(tǒng)去世。副總統(tǒng)杜魯門（Harry S. Truman）繼任總統(tǒng)之后，立刻提議國(guó)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療制度改革。杜魯門總統(tǒng)自己提出的十年計(jì)劃中包括了強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)、擴(kuò)大醫(yī)院建設(shè)投資和倍增醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)等措施。AMA立刻祭出了“**”大旗，指責(zé)這樣的醫(yī)療制度是“社會(huì)主義醫(yī)療”（Socialized Medicine），致使這項(xiàng)改革又一次在國(guó)會(huì)流產(chǎn)。1948年，杜魯門勝選連任，之后他又提出了同樣的改革。但是1950年朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)使得醫(yī)療改革擱淺。

　　1960年，民主黨的約翰·肯尼迪（John F. Kennedy）被選為總統(tǒng)。全民醫(yī)療的死對(duì)手AMA發(fā)起了“咖啡杯行動(dòng)”（Operation Coffee Cup），讓醫(yī)生的太太們邀請(qǐng)親朋好友到家里喝咖啡，請(qǐng)他們給國(guó)會(huì)議員寫信，反對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全國(guó)性政府醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。

　　1962年5月，肯尼迪總統(tǒng)在紐約發(fā)表演說(shuō)，進(jìn)行全國(guó)電視直播，支持為老年人提供全國(guó)統(tǒng)一的政府醫(yī)療福利。AMA立刻派出了前任會(huì)長(zhǎng)，佛羅里達(dá)州的外科醫(yī)生愛(ài)德華·艾尼斯（Edward R. Annis），租用了肯尼迪總統(tǒng)演講的場(chǎng)地和全國(guó)電視黃金時(shí)間，作了一場(chǎng)與肯尼迪針?shù)h相對(duì)的演講，反對(duì)肯尼迪總統(tǒng)支持的提案。這項(xiàng)改革方案在國(guó)會(huì)委員會(huì)被封存，連表決都沒(méi)有進(jìn)行。

　　1964年大選民主黨大獲全勝，約翰遜（Lyndon B. Johnson）獲得連任總統(tǒng)。隨著民權(quán)運(yùn)動(dòng)和工會(huì)勢(shì)力的空前增強(qiáng)，為老人和殘疾人提供全國(guó)性醫(yī)療福利的聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）和為貧困兒童和家庭提供醫(yī)療福利的醫(yī)助（Medicaid）終于勝過(guò)了AMA的反對(duì)，在1965年獲得了通過(guò)。聯(lián)邦醫(yī)保是美國(guó)歷史上第一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療福利措施，并且由聯(lián)邦政府直接運(yùn)作，它的通過(guò)是美國(guó)醫(yī)療制度發(fā)展史上的一個(gè)歷史性事件，對(duì)整個(gè)醫(yī)療制度和醫(yī)療管理有非常深遠(yuǎn)的影響。但是聯(lián)邦醫(yī)保仍然不是一個(gè)全民性醫(yī)療福利，覆蓋的人口不到總?cè)丝诘牧种?，美?guó)的醫(yī)療財(cái)政制度仍然是分散零碎的。Organization Actof 1973），希望通過(guò)推廣管控式醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，改善民眾健康指標(biāo)。管控式的醫(yī)療保險(xiǎn)從此漸漸成為私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的主流，替代了傳統(tǒng)的賠付式醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　1976年的大選中，民主黨候選人吉米·卡特（James E. Carter）重新提出建立全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋全民，并規(guī)定最低保障?？ㄌ貏龠x成為總統(tǒng)，但是從1973年開(kāi)始的石油危機(jī)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)衰退，每年超過(guò)10%的通貨膨脹，成為了第一個(gè)“滯脹”經(jīng)濟(jì)?？ㄌ乜偨y(tǒng)任內(nèi)又發(fā)生伊朗人質(zhì)危機(jī)和1979年石油危機(jī)，因此他的醫(yī)療改革提議被扔在了腦后。

　　1980年大選，羅納德·里根（Ronald Reagan）勝選，他與繼任的喬治·布什（George H. W. Bush），即老布什總統(tǒng)一起開(kāi)始了長(zhǎng)達(dá)12年的共和黨執(zhí)政。在此期間，沒(méi)有任何醫(yī)療制度方面的改革。

　　1992年，阿肯色州年輕的州長(zhǎng)（William J. Clinton）圍繞經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療等一系列民生問(wèn)題擊敗剛剛打贏了第一次海灣戰(zhàn)爭(zhēng)的老布什，當(dāng)選為總統(tǒng)。而且大選之后，民主黨橫掃了參眾兩院，為克林頓醫(yī)療改革奠定了政治基礎(chǔ)。1993年醫(yī)療改革的社會(huì)條件、政治氣候都是不錯(cuò)的，可以說(shuō)比歷史上任何時(shí)候都好，全國(guó)上下對(duì)此期望也比較高，似乎美國(guó)幾十年來(lái)都沒(méi)有做成的全民醫(yī)療終于可以實(shí)現(xiàn)了。

　　1993年1月25日，克林頓總統(tǒng)上任5天之后就成立了“總統(tǒng)國(guó)家醫(yī)療改革特別工作組”（President’s Task Force on National Health Care Reform），負(fù)責(zé)研究進(jìn)行全面的醫(yī)療管理制度改革?？肆诸D總統(tǒng)任命他的夫人希拉里·克林頓（Hillary R. Clinton）擔(dān)任工作組組長(zhǎng)，迅速組建了500人的專家團(tuán)隊(duì)，分成15個(gè)小組，對(duì)醫(yī)療改革的不同方面進(jìn)行研究、起草和討論。為了防止特別工作組專家團(tuán)受到外界干擾，除了少數(shù)幾個(gè)領(lǐng)導(dǎo)人物之外，這500人的工作組名單對(duì)外保密，其研討程序和會(huì)議內(nèi)容也進(jìn)行保密。在美國(guó)歷史上，第一夫人直接出面擔(dān)任如此重大的職責(zé)是沒(méi)有先例的，一下子成為了輿論關(guān)注的焦點(diǎn)，以至此次醫(yī)改后來(lái)被稱作“希拉里醫(yī)改”（Hillary Care）。而且克林頓政府對(duì)醫(yī)療改革工作組的行動(dòng)極為保密，猜測(cè)誰(shuí)在工作組中占有一席之地一時(shí)成為華盛頓的熱門話題。這種“暗箱操作”的做法為日后改革方案的推廣造成了很大的困擾。經(jīng)過(guò)了將近8個(gè)月的工作和外界無(wú)數(shù)的猜想、謠言、民意調(diào)查之后，克林頓總統(tǒng)在1993年9月22日的參眾兩院聯(lián)席會(huì)議上發(fā)表演講，公布了特別工作組制定的方案。方案的文本有一千多頁(yè)。

　　克林頓醫(yī)改方案的核心是所有65歲以下，不能享受聯(lián)邦醫(yī)保的人口必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，有工作的人雇主補(bǔ)貼，小公司、低收入、沒(méi)有工作的人由政府補(bǔ)貼，雇主或政府補(bǔ)貼大約保費(fèi)的80%，個(gè)人自付20%，特殊情況可以全免，由政府提供。所有投保人按地區(qū)形成“地區(qū)醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體”（Regional Health Alliances），統(tǒng)一與醫(yī)療保險(xiǎn)公司談判購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)。地區(qū)醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體選定幾種不同的保險(xiǎn)，覆蓋不同程度的醫(yī)療服務(wù)，不同的網(wǎng)絡(luò)范圍，不同的價(jià)格，由參保的個(gè)人再來(lái)最終選擇適合自己家庭的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)則實(shí)行“監(jiān)管中的競(jìng)爭(zhēng)”（Managed Competition），在聯(lián)邦一級(jí)設(shè)立全國(guó)醫(yī)療監(jiān)管局（National Health Board），決定所有保險(xiǎn)計(jì)劃最低醫(yī)療服務(wù)保障內(nèi)容、制定全國(guó)和各州的醫(yī)療開(kāi)支預(yù)算、監(jiān)察醫(yī)療的質(zhì)量。地區(qū)醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體由各州自行設(shè)立，人口少的州設(shè)立一個(gè)，人口多的州設(shè)立多個(gè)，根據(jù)投保人不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)制定保費(fèi)價(jià)格，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司財(cái)務(wù)、質(zhì)量、營(yíng)運(yùn)進(jìn)行監(jiān)管。雇員超過(guò)五千的大公司可以自行單獨(dú)設(shè)立公司醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體（Corporate Health Alliance），功能和地區(qū)醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體一樣。享受醫(yī)助（Medicaid）福利的低收入家庭將全部轉(zhuǎn)到新的體制下，但是保留聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）、榮軍醫(yī)療（Veteran Health System）和原住民醫(yī)療福利（Indian Health Services）。

　　當(dāng)時(shí)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口估計(jì)在3，700萬(wàn)左右，占全國(guó)人口的15%。要突然為這么多人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，資金問(wèn)題如何解決呢？克林頓政府認(rèn)為資金可以主要通過(guò)進(jìn)行改革提高效率，減少浪費(fèi)，壓低成本來(lái)取得。另外可以把卷煙稅增加每包0.75美元。改革方案中還包括了一些財(cái)政制度之外的很多其他措施，包括增加全科保健醫(yī)生數(shù)量，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)率向?qū)？漆t(yī)生的傾斜；研究和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度的評(píng)估；增加醫(yī)療信息系統(tǒng)的投資和使用，運(yùn)用信息技術(shù)提高醫(yī)療制度內(nèi)的效率；改革醫(yī)療責(zé)任司法制度，在進(jìn)行訴訟前必須經(jīng)過(guò)協(xié)商調(diào)解等程序；限制訴訟律師的收費(fèi)，不得超過(guò)原告最終獲得賠款的三分之一；嚴(yán)懲違規(guī)和欺詐行為；為某些特殊易感人群提供更快捷的醫(yī)療等。

　　克林頓總統(tǒng)演講和改革方案披露之初，民眾和輿論的評(píng)論非常積極正面。然而此時(shí)，歷來(lái)反對(duì)全民醫(yī)療的共和黨和一些利益集團(tuán)也已經(jīng)做好了進(jìn)攻的準(zhǔn)備。

　　共和黨的智囊核心是比爾·克里斯托（William Kristol）。此人出身共和黨智囊世家，擅長(zhǎng)黨派政治、意識(shí)形態(tài)斗爭(zhēng)，曾任老布什的副總統(tǒng)丹·奎爾（Dan Quayle）的總事務(wù)長(zhǎng)（Chief of Staff）。真正使比爾·克里斯托出名的是他以當(dāng)時(shí)一介平民之身，憑借自己的謀略，團(tuán)結(jié)了共和黨各派力量，最終絞殺了克林頓總統(tǒng)的醫(yī)療改革計(jì)劃。

　　共和黨的攻擊點(diǎn)主要有兩個(gè)。第一，他們聲稱克林頓改革方案低估了改革導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用和政府開(kāi)支的增加，并且那些改革帶來(lái)的開(kāi)支節(jié)省好處僅僅是個(gè)假設(shè)，毫無(wú)保證。最終民主黨肯定會(huì)通過(guò)加稅來(lái)支付。第二，克林頓的醫(yī)改方案需要在聯(lián)邦和州兩級(jí)增設(shè)龐大重復(fù)的政府機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療價(jià)格、質(zhì)量、組織、保險(xiǎn)、營(yíng)運(yùn)、公眾選擇進(jìn)行監(jiān)管和非常具體的決策，這樣整個(gè)醫(yī)療體系將掌握在官僚手中，民眾的選擇和利益受到官僚主義的侵蝕。這兩個(gè)方面可以說(shuō)是點(diǎn)中了克林頓醫(yī)改的死穴，而且正好迎合了廣大中產(chǎn)階級(jí)不希望增稅，不信任官僚機(jī)構(gòu)的心理，一時(shí)間贏得了相當(dāng)多的支持。同時(shí)他們對(duì)現(xiàn)在已有的保險(xiǎn)比較滿意，對(duì)一種全新的、帶有強(qiáng)制性的、由政府官僚控制的體系存在天然的恐懼心理。

　　在共和黨強(qiáng)烈反對(duì)，各利益團(tuán)體攪混水的媒體操作下，社會(huì)輿論開(kāi)始了轉(zhuǎn)向，對(duì)醫(yī)療改革的態(tài)度從期待和支持變成了懷疑和恐懼。

　　1994年9月，也就是克林頓總統(tǒng)慷慨激昂地宣布醫(yī)改方案的一年之后，參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖，民主黨的喬治·米切爾（George J. Mitchell，D-ME）宣布醫(yī)改法案無(wú)法得到多數(shù)議員的支持，只能等到下屆國(guó)會(huì)選出，才有可能重新討論。醫(yī)改失敗。2個(gè)月之后，國(guó)會(huì)換屆選舉，民眾把對(duì)民主黨醫(yī)改表現(xiàn)的不滿發(fā)泄在選票上，共和黨橫掃參眾兩院，奪回了國(guó)會(huì)的控制權(quán)，并一直保持到2007年?？肆诸D總統(tǒng)在他的任期內(nèi)再也沒(méi)有機(jī)會(huì)重新進(jìn)行醫(yī)療改革。

　　克林頓醫(yī)改方案是美國(guó)有史以來(lái)涉及面最廣，力度最大的醫(yī)療制度改革嘗試，其中的核心機(jī)制“醫(yī)療購(gòu)買聯(lián)合體”和“監(jiān)管中的競(jìng)爭(zhēng)”等都是全新的概念，從來(lái)沒(méi)有嘗試過(guò)。這顯示出了克林頓夫婦年輕時(shí)的魄力，但是正是因?yàn)橥瑯拥脑?，一時(shí)難以為民眾所接受。再加上共和黨的手腕、利益集團(tuán)的攻擊、民主黨內(nèi)部的渙散、媒體的八卦、民眾的疑懼和克林頓政府本身的經(jīng)驗(yàn)不足使得這次轟轟烈烈的醫(yī)療改革最終功虧一簣。這次的失敗沉重打擊了剛上臺(tái)的克林頓政府，也始終影響著日后希拉里個(gè)人的政治生涯。

　　2001年小布什上臺(tái)，建立了購(gòu)買處方藥的福利Medicare Part D。2008年現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬以改革為口號(hào)最終大選獲勝，開(kāi)始了艱難、爭(zhēng)議重重的奧巴馬醫(yī)改。奧巴馬醫(yī)改立法過(guò)程也是爭(zhēng)議不斷，跌宕起伏，幾次幾近夭折，最后勉強(qiáng)通過(guò)。

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